Wpływ „agresywnej” rehabilitacji po rekonstrukcji ACL na czas powrotu do pełnej sprawności fizycznej

Autor: mgr Fizjoterapii Sebastian Kubiak

Uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego stawu kolanowego jest jednym z najczęściej występujących urazów. W zdecydowanej większości przypadków uraz ten występuje u osób aktywnych fizycznie zarówno na poziomie amatorskim, jak i zawodowym. Biorąc pod uwagę skutki kontuzji, takie jak: silny ból, obrzęk, znaczne ograniczenie ruchomości, brak poczucia stabilności podczas obciążania kończyny, trauma pourazowa oraz długi i skomplikowany proces leczenia – uraz ten jest częstą przyczyną podjęcia trudnej decyzji o zaprzestaniu przygody ze sportem. Obecnie stosowane metody leczenia umożliwiają pełen powrót do aktywności fizycznej. Aby jednak móc cieszyć się z powrotu do aktywności fizycznej, poza ewentualnym zabiegiem operacyjnym, bardzo ważna jest wczesna i odpowiednio prowadzona rehabilitacja oraz silna motywacja pacjenta.

Anatomia stawu kolanowego

Staw kolanowy jest największym i najbardziej skomplikowanym stawem naszego organizmu. Składa się z kości udowej i piszczelowej, pomiędzy którymi znajdują się dwie chrzęstne struktury: łąkotka boczna oraz łąkotka przyśrodkowa. Od przedniej strony stawu znajduje się rzepka, która wraz z kością udową tworzy staw rzepkowo–udowy. Biernymi stabilizatorami stawu kolanowego są więzadła. Do najważniejszych więzadeł możemy zaliczyć: więzadło krzyżowe przednie, więzadło krzyżowe tylne, więzadło poboczne piszczelowe, więzadło poboczne strzałkowe oraz więzadło rzepki. Stabilizatory czynne możemy podzielić na kilka grup. Za stabilizację przednią odpowiada mięsień czworogłowy. Za stabilizację przyśrodkową mięśnie: półścięgnisty, półbłoniasty, krawiecki i smukły. Mięśnie dwugłowy uda oraz napinacz powięzi szerokiej odpowiadają za stabilizację od strony tylno–bocznej, zaś mięsień brzuchaty łydki pomaga przy stabilizacji od strony tylnej stawu.

ACL – funkcja oraz przyczyny urazu

Więzadło krzyżowe przednie wykazuje największe napięcie przy wyprostowanym kolanie. Wraz ze zgięciem w stawie ACL zmniejsza swój tonus, jednak po przekroczeniu 110 stopni zgięcia w stawie, część włókien znów ulega naprężeniu, co ma związek z zawijaniem się tych włókien na więzadle PCL. Funkcją więzadła krzyżowego przedniego jest zapobieganie przedniej dyslokacji kości piszczelowej względem kości udowej.

Zazwyczaj do uszkodzenia dochodzi przez działanie sił skręcających (mechanizm koślawiący lub szpotawiący) na staw kolanowy przy ustabilizowanej stopie lub poprzez nacisk/uderzenie na obciążoną kończynę z boku, przy lekkim zgięciu w stawie.

Wyróżnić można trzy stopnie uszkodzenia:

• I stopień – uszkodzenie niewielkiej ilości włókien,
• II stopień – uszkodzenie znacznej ilości włókien,
• III stopień – całkowite przerwanie włókien bądź oderwanie więzadła od przyczepów kostnych.

Leczenie operacyjne

W przypadku uszkodzeń I stopnia, pacjenci zwykle poddawani są leczeniu zachowawczemu.

U pacjentów z uszkodzeniami II i III stopnia najczęściej wykonywana jest artroskopia stawu kolanowego, polegająca na wykonaniu przeszczepu więzadła. Obecnie artroskopie ACL wykonywane są różnymi technikami. Różne są także metody pozyskiwania przeszczepów. Możemy zatem wyróżnić:

• Autogenne – pobierane z naszych własnych tkanek. Najczęściej z m. półścięgnistego lub z więzadła rzepki,
• Allogenne – pobierane od zmarłego dawcy. Najczęściej ze ścięgna Achillesa,
• Sztuczne – np. typu Larss,

Obecnie wprowadzana jest nowa, innowacyjna metoda rekonstrukcji ACL o nazwie Internal Bracing. Zabieg polega na podszyciu uszkodzonego więzadła do miejsca jego przyczepu na kości udowej oraz wzmocnieniu go syntetyczną taśmą, która zastępuje więzadło do momentu jego wygojenia. Minusem tej techniki jest to, że zabieg musi zostać wykonany najpóźniej do 6 tygodni od urazu.

Rehabilitacja „agresywna” lub inaczej intensywna

Jednym z najważniejszych czynników „agresywnej” rehabilitacji jest to, aby zaczęła się ona w pierwszych dniach po zabiegu operacyjnym. W tych dniach główny nacisk kładzie się na zmniejszenie bólu, stanu zapalnego, obrzęku, a także na utrzymaniu pełnego wyprostu w stawie kolanowym oraz aktywacji mięśnia czworogłowego uda. W programie intensywnej rehabilitacji istotne jest osiąganie konkretnych celów. Fizjoterapeuta nie trzyma się ram czasowych, tak jak to ma miejsce w przypadku klasycznych protokołów postępowania. Już od pierwszych dni pracujemy nad prawidłowym wzorcem chodu poprzez maksymalne, bezbolesne obciążanie kończyny operowanej. Trzeba tutaj nadmienić, że przeszczep więzadła bezpośrednio po wszczepieniu jest bardzo wytrzymały, dlatego nie korzystamy ze stabilizatora stawu kolanowego. Ma to swoje bardzo duże zalety, a mianowicie od pierwszych dni stymulujemy nasz układ nerwowy do poprawy priopriorecepcji – aktywnie wzmacniamy mięśnie kończyny dolnej. A pacjent szybko się przekonuje jak dużo potrafi i jest to szczególnie ważne w aspekcie motywacji do całego procesu rehabilitacji.

Jak już wspomniałem, nie ramy czasowe, a osiąganie konkretnych celów, powinno kierować pracą fizjoterapeuty. Jedynymi ograniczeniami o których powinniśmy pamiętać to:

• Ból – próg bólu można delikatnie przekraczać przy ćwiczeniach poprawiających zakres ruchomości,
• Obrzęk – zwiększenie obrzęku po ćwiczenia świadczy o tym, że były one zbyt intensywne,
• Okres przebudowy przeszczepu – między 6, a 10 tygodniem unikamy ćwiczeń dynamicznych, Skupiamy się na ćwiczenia w łańcuchach zamkniętych oraz poprawie siły i stabilizacji w statyce.

Poniżej przestawione są główne cele rehabilitacji, jednak należy pamiętać, że każdorazowo powinny być one weryfikowane i modyfikowane pod kątem stanu pacjenta oraz przebiegu terapii.

Po osiągnięciu celów „V” możliwy jest powrót do treningów specyficznych dla danej dyscypliny sportowej.

Korzyści wynikające z „agresywnej” rehabilitacji

• Szybkie obciążanie kończyny, przez co maksymalnie skrócony jest okres chodzenia o kulach,
• Szybkie odzyskanie zakresu ruchomości,
• Od pierwszych dni praca nad prawidłowym wzorcem chodu,
• Mniejsze ryzyko uszkodzenia przeszczepu w fazie przebudowy poprzez zbudowanie odpowiedniej siły i stabilizacji kończyny,
• Według różnych badań – powrót do pełnej sprawności następuje nawet po 3-4 miesiącach od wykonania zabiegu operacyjnego.

Jak wynika z badań naukowych, „agresywna” rehabilitacja po rekonstrukcji ACL, jest szybsza, skuteczniejsza oraz bardziej atrakcyjna dla pacjentów, niż klasyczne protokoły postępowania. Pacjenci zwykle po 3 – 4 miesiącach wracają do pełnej sprawności fizycznej. Pamiętać jednak musimy o ograniczeniach fizjologicznych pacjenta. Wydolność przeszczepu więzadła ACL dla rywalizacji sportowej szacuje się na minimum 6 miesięcy od czasu zabiegu. Wcześniejszy powrót do sportu może spowodować zwiększone ryzyko ponownego urazu do czasu nabrania pełnej wydolności przeszczepu więzadła.

O autorze:

Sebastian Kubiak, mgr Fizjoterapii. Zajmuje się rehabilitacją narządu ruchu. Jego głównym zainteresowaniem jest rehabilitacja pourazowa oraz pooperacyjna stawu kolanowego i ramiennego.. W swojej pracy wykorzystuje rozmaite techniki terapii manualnej, treningu funkcjonalnego, a proces rehabilitacji często kontroluje za pomocą aparatu USG. Dzięki wieloletniej pracy ze sportowcami szczególnie bliska jest Sebastianowi tematyka urazów, jak np.: uszkodzenie więzadeł krzyżowych i pobocznych stawu kolanowego, uszkodzenia łąkotek, niestabilność stawu kolanowego, niestabilność stawu ramiennego, uszkodzenia mięśni stożka rotatorów oraz urazy mięśniowe. Od najmłodszych lat związany był ze sportem (piłka nożna, lekkoatletyka), dzięki czemu, jako fizjoterapeuta wie, że tylko dzięki ciężkiej pracy można osiągnąć sukces. Właśnie takim podejściem stara się zachęcić pacjentów do podjęcia wyzwań jakie stoją przed nimi w wyniku odniesionej kontuzji.

Centra kompetencji: badanie funkcjonalne, rehabilitacja pourazowa i pooperacyjna stawu kolanowego i ramiennego, trening funkcjonalny, terapia manualna, ocena procesu rehabilitacji pod kontrolą USG.

Zawodowo od 2014 r. związany z Centrum Kompleksowej Rehabilitacji, CKR Warszawa Centrum, ul. Gałczyńskiego 3.